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L'arthrose

L'arthrose se définit par une dégénérescence du cartilage articulaire qui recouvre les extrémités osseuses.

Pour mieux comprendre l'arthrose, nous vous proposons d'abord de voir de quoi est constituée une articulation normale.

L'articulation normale

Les deux extrémités osseuses qui composent l'articulation sont recouvertes de cartilage. Ce dernier permet que les deux os glissent l'un sur l'autre, permettant ainsi d'assurer la mobilité de l'articulation. L'articulation est entourée d'une capsule articulaire. La partie interne de la capsule est tapissée par la membrane synoviale, qui sécrète le liquide synovial. Ce liquide synovial lubrifie l’articulation et nourrit le cartilage. Les muscles s'insèrent sur la capsule et sur l'os péri-articulaire (autour de l'articulation). Les muscles, comme la capsule, assurent la stabilité et la mobilité de l'articulation (schéma 1).

Schéma 1 : Articulation normale

Schéma 1 : Articulation normale

Rôles et fonctions du cartilage

Le cartilage constitue une pièce essentielle de l'articulation. Il recouvre les extrémités osseuses et constitue une sorte de " film protecteur " de l'articulation. Sa surface est lisse et polie afin de faciliter les mouvements articulaires.

Il possède deux principales fonctions :

  • D'une part, il permet le glissement des os sans difficulté et sans douleur. Le cartilage ne contient pas de fibres nerveuses, il ne peut donc transmettre aucune information au cerveau, ce qui rend le mouvement imperceptible.
  • D'autre part, ce tissu a une capacité d'amortissement, ce qui permet une diminution des contraintes mécaniques imposées à l'articulation.

Le cartilage est un tissu un peu particulier :

  • Il n'est pas vascularisé. Ceci explique pourquoi il n'est pas capable de se renouveler comme les autres tissus. Il se nourrit seulement par imbibition à partir du liquide synovial.
  • Il n'est pas innervé. En d'autres termes, il ne contient pas de récepteurs nerveux, ce qui explique qu'une articulation normale ne fasse pas mal malgré les pressions qu'elle subit.

Le processus arthrosique

L'arthrose dans un processus pathologique : c'est une maladie à part entière et non pas un simple vieillissement de l'articulation.

L'arthrose va se déclencher en réponse à un excès de pression (hyperpression) sur le cartilage.

On observe deux types de réactions du cartilage face à cette hyperpression :

  • Une réaction mécanique : le cartilage articulaire peut se fissurer progressivement jusqu'à disparaître totalement, laissant alors les os " à nu ". La surface du cartilage, qui est normalement régulière, se fissure et s'effrite, ce qui peut entraîner la disparition de segments complets de cartilage.
  • Une réaction biologique : les cellules du cartilage (chondrocytes) deviennent hyperactives, augmentant le métabolisme du cartilage, produisant à la fois du collagène et d’autre protéines pour essayer de réparer le tissu, mais aussi des enzymes de destruction. Ces cellules finissent par s'épuiser et mourir.

Ces différents phénomènes pour se traduire par (schéma 2) :

  • un amincissement de cartilage responsable d'un pincement de l'interligne articulaire (réduction de l'espace entre les deux extrémités osseuses)
  • une densification de l'os (ostéocondensation) sur lequel repose cartilage
  • une formation d'excroissances osseuses (ostéophytes)
schéma 2 : De l'articulation normale à l'arthrose

Schéma 2 : De l'articulation normale à l'arthrose

Définition de l'arthrose : arthrose radiologique et arthrose clinique

Il est important de comprendre que l'existence d'une arthrose n'est pas obligatoirement synonyme de douleur.

En effet de nombreuses personnes sont porteuses d'arthrose, visibles sur les radiographies, et qui ne se manifeste par aucun signe (asymptomatique).

C'est ce que les médecins appellent la dissociation « radio-clinique » qui se traduit par le fait que les lésions d'arthroses visibles à la radiographie ne sont pas forcément responsables de douleur. Ceci est particulièrement vrai pour la colonne vertébrale. On différenciera ainsi l'« arthrose radiologique » et l’« arthrose clinique », c'est-à-dire responsable de symptômes.

Toutes les articulations peuvent être touchées mais les plus fréquemment atteintes sont :

Schéma 3 : Fréquence de l'arthrose radiologique dans la tranche d'âge 65-75 ans (tous sexes confondus)

Schéma 3 : Fréquence de l'arthrose radiologique dans la tranche d'âge 65-75 ans (tous sexes confondus)

L'arthrose de la colonne vertébrale est la plus fréquente, mais elle est aussi le plus souvent silencieuse.

L'arthrose des doigts est la seconde localisation par an de fréquence décroissante. Elle se traduit par des déformations irréversibles, appelées nodosités. La douleur survient volontiers par poussées, qui se manifestent au moment de la formation des nodosités, et peuvent disparaître ensuite.

Nodules d’Heberden (arthrose des articulations inter-phalangiennes distales)

Nodules d’Heberden (arthrose des articulations inter-phalangiennes distales)

L'atteinte arthrosique de la hanche et du genou est plus rare, mais comme ces articulations portent le poids du corps, elle est souvent plus invalidante qu'aux autres localisations.

Toutes les autres articulations peuvent toucher par l'arthrose, mais à une fréquence moindre.

Quelles sont les causes de l'arthrose?

On ne connaît pas la cause de l'arthrose. Il est fort probable que la dégénérescence des articulations soit causée par un ensemble de facteurs héréditaires, constitutionnels et environnementaux. Le risque augmente avec l’âge puisqu’environ 80 % des personnes de plus de 75 ans sont atteintes d'arthrose. Il faut cependant bien se garder de considérer l'arthrose comme un mécanisme normal de vieillissement !

Parmi les facteurs de risque d'arthrose, on retrouve :

  • L'âge
  • Le sexe : les arthroses des doigts du genou sont plus fréquentes chez les femmes. On a aussi noté une augmentation de fréquence de l'arthrose après la ménopause
  • L'hérédité : des facteurs génétiques sembleraient exister dans l'arthrose, en particulier pour l'arthrose des mains et du genou
  • Les anomalies architecturales : certaines anomalies morphologiques de naissance peuvent entraîner la survenue précoce d'une arthrose. C'est par exemple le cas des dysplasies de hanche que l'on retrouve en Bretagne.
  • L'obésité : il existe un lien indéniable entre surcharge pondérale et arthrose du genou. On comprend facilement que l'excès de poids « stresse » l'articulation importante. On a d'ailleurs démontré que la perte de poids réduit la survenue d'arthrose du genou. Par ailleurs, même si l'on comprend moins bien pourquoi, on a aussi observé un lien entre surcharge pondérale et arthrose des doigts.
  • L'activité professionnelle
  • Le sport : à cause des traumatismes, mais aussi de surmenage, certains sports peuvent être pourvoyeurs d'arthrose. Par exemple, le football pour l'arthrose au genou, la danse pour les hanches...
  • Les traumatismes articulaires : on sait que tous les traumatismes qu'ils soient importants (fracture, luxation) ou mineurs entraînent l'augmentation du risque de survenue d'arthrose. Par exemple, l'arthrose de cheville est quasiment toujours secondaire à des traumatismes.

Spécificités de l'arthrose du genou :

L’arthrose du genou ou gonarthrose est fréquemment symptomatique. Elle peut toucher à la fois l'articulation fémoro-tibiale (entre le fémur et le tibia) ou l'articulation fémoro-patellaire (entre le fémur et la rotule) ou les deux à la fois.

L'arthrose du genou peut être soit d'origine inconnue, elle est alors dite " primitive " et n'est associée à aucun élément mécanique anormal, soit associée à des conditions mécaniques anormales du genou, elle est alors dite " secondaire ". Cette dernière est la situation la plus fréquente.

Parmi ces conditions mécaniques anormales du genou, on retrouvera en particulier les anomalies de l'axe des membres inférieurs : genu varum ou genu valgum (schéma).

Schéma : normal des membres inférieurs et anomalies en genu varum ou genu valgum

Schéma : normal des membres inférieurs et anomalies en genu varum ou genu valgum

D'autres causes existent telles que les traumatismes observés au cours des entorses et des luxations qui créent une instabilité responsable de l'augmentation des contraintes sur le cartilage du genou. De même les antécédents de fracture ou de lésions méniscales vont modifier la répartition des charges sur le cartilage. L’ablation du ménisque (méniscectomie) est aussi un facteur de risque de gonarthrose. Si cela est possible, il est donc recommandé d'éviter d'y toucher, en particulier après 50 ans, même si l'on sait que les lésions méniscales y sont fréquentes.

Que ressent le patient en cas d’arthrose du genou ?

La gonarthrose peut se manifester par une douleur. Cette douleur est dite « mécanique » : elle apparaît au mouvement et est soulagée par le repos. Cette douleur qui alertera le patient. Le patient ne souffre généralement pas la nuit (sauf à la suite d'efforts intenses ou pendant les périodes de « pousser inflammatoires d'arthrose »).

La raideur du genou survient plus tardivement, caractérisée par une limitation des mouvements que ce soit l’extension ou la flexion.

Plus tardive encore, et témoignant d’une arthrose évoluée, peut se développer une déformation du genou : le membre inférieur s’incurve, soit en varus soit en valgus exagéré.

Une des particularités de la gonarthrose est qu'elle peut se manifester aussi par un gonflement du genou. Il s'agit dans ce cas d'un « épanchement de synovie ». L'épanchement est une augmentation du liquide synovial dans une articulation. Suite à son inflammation, la membrane synoviale réagit en sécrétant davantage de liquide synovial. C'est une réaction positive face à la destruction du cartilage. En effet, le liquide synovial situé au niveau de l'articulation, a plusieurs fonctions : il diminue les frottements, puisqu'il favorise le glissement des cartilages l'un sur l'autre ; il évite les échauffements locaux produits par l'exercice articulaire ; il " nourrit " le cartilage par les nutriments qu'il contient.

Si la quantité de liquide est importante, de se développer en arrière du genou un kyste appelé

" kyste poplité". Ce kyste ne nécessite que très rarement une prise en charge isolé, car il est plus souvent la « conséquence » de la souffrance du genou que la « cause ».

Dans certains cas, le médecin doit ponctionner l'articulation afin de retirer ce liquide. Cela a un double intérêt : celui de pouvoir analyser le liquide et de pots intégristes précis, est aussi celui de soulager la douleur en diminuant la pression intra-articulaire.

L'évolution de la gonarthrose est imprévisible. La gêne et la douleur sont très variables d'un individu à l'autre.

Traitement de l’arthrose du genou 

Le but essentiel du traitement est à la fois de soulager la douleur et de contrôler l'évolution de l'arthrose.

Pour cela, nous avons à disposition des traitements médicamenteux et non médicamenteux.

Les traitements médicamenteux

On distingue les traitements symptomatiques qui agissent directement sur les symptômes de la maladie, et en particulier la douleur, et les traitements de fond qui sont censés agir sur les causes mêmes de la maladie et freiner son évolution.

Les traitements symptomatiques les plus souvent utilisés sont les antalgiques et les AINS. Ils ont une action rapide contre la douleur et l'inflammation avec une durée d'action à court terme.

Le traitement de fond idéal serait un traitement capable de réparer les lésions cartilagineuses (chondroprotecteur). Il n’en existe aucun pour l'instant, même si la recherche est très active dans ce domaine.

Il existe en revanche des traitements anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) qui lutte contre la douleur et l'inflammation avec un effet prolongé permettant l'amélioration de la qualité de vie.

Les traitements locaux

En cas de poussée congestive, une simple ponction évacuatrice peut permettre de soulager la douleur.

L'infiltration d'un produit dérivé de cortisone peut compléter ce geste avec succès. Ce type d'infiltration est très utile pour passer un cap difficile. Contrairement à l'idée répandue, les infiltrations de corticoïde ne sont pas dangereuses pour le cartilage de l'articulation, à condition de ne pas en faire plus de trois par an pour une même articulation.

L'injection d'acide hyaluronique (viscosupplémentation) consiste à injecter dans l'articulation arthrosique un gel dont les caractéristiques sont similaires à celles du liquide synovial normal. On réalise trois à cinq injections à une semaine d'intervalle. Elles permettent de diminuer la douleur, avec un effet plus tardif mais de plus longue durée que celui observé avec les infiltrations de cortisone.

Le lavage articulaire avec du sérum physiologique est une technique qui permet d'enlever les impuretés (fragments cartilagineux) de l'articulation. Ce geste est pratiqué en milieu hospitalier, nécessite une anesthésie locale, et peut être complété avec une infiltration de corticoïdes. L’efficacité et la rémanence de l’effet positif de cette méthode semblent importantes.

Les traitements non médicamenteux

Les mesures d’hygièno-physiques sont essentielles et, notamment, la réduction d’une surcharge pondérale et le port de semelles orthopédiques destinées à réduire une hyperpression sur une déviation du membre inférieur.

La rééducation : elle vise à calmer la douleur, redonner une souplesse dans l’articulation et une musculature adaptée. Elle peut être très utile pour réduire un flessum par posture douce du genou en extension et peut être associé à de la physiothérapie, ou à de l’électrothérapie ( ondes ultra-courtes, courants de basse ou moyenne fréquences, ultra-sons ).

Il est important de savoir reconnaître les poussées congestives. Dans ces périodes il est important observé un repos relatif de l'articulation. En dehors des phases de poussées, il est important de maintenir une activité physique régulière. Ainsi, il a été démontré l'effet bénéfique de la marche à raison de trois fois une heure par semaine pour l'arthrose du genou.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire dans le cas où le traitement médical et la rééducation ne suffisent plus à soulager les douleurs. De plus, en cas de déviations articulaires ou de troubles congénitaux (par exemple luxation des hanches), une intervention corrective (ostéotomie) permet de diminuer la charge exercée sur les articulations et empêche ou retarde ainsi l'apparition de l'arthrose. Lorsque l'articulation est gravement atteinte, elle peut être remplacée par une articulation artificielle (prothèse). Cette intervention permet de supprimer des douleurs et a aussi pour but de restituer une fonction normale, incluant après discussion avec votre chirurgien la reprise de certaines activités sportives.

Quels sont les différents intervenants ?

Le médecin de famille

Si vous êtes confronté au problème de l'arthrose pour la première fois, le médecin de famille pourra diagnostiquer le type de maladie et en indiquer le stade de son évolution; il vous donnera également de précieux conseils. Si nécessaire, il pourra également vous prescrire des médicaments. Il pourra également vous recommander à un rhumatologue, un chirurgien orthopédiste, un physiothérapeute ou à un autre spécialiste.

Le rhumatologue

Si l'arthrose atteint de nombreuses articulations, ou si elle est accompagnée d'inflammations, un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire peut vous être proposé. Par ailleurs, c’est ce même médecin qui décidera au mieux d’un traitement de fond de l’arthrose.

Le chirurgien orthopédiste

On recommande un patient à un chirurgien orthopédiste lorsqu'une intervention chirurgicale se discute, notamment lorsque certaines articulations sont gravement atteintes. Il existe de nombreux types d'interventions dont les détails vous sont expliqués.

Le/la physiothérapeute

Le but de la physiothérapie est de maintenir et d'améliorer l'état des articulations, des tendons et des muscles. Elle vise également à apprendre au patient à adopter une posture correcte. Le/la physiothérapeute peut vous conseiller et vous montrer des exercices à effectuer chez vous. Il/elle peut vous recommander des accessoires comme par exemple une canne ou une béquille, et vous expliquer comment les utiliser correctement. Par diverses techniques comme l'application de chaleur, les ultrasons ou les massages, il/elle peut aussi faire diminuer la douleur ou la raideur des articulations.

Références

Pour en savoir plus

Documentation

  • Evidence based osteoarthritis. Pham T, Fransen F, Ravaud P, Dougados M. In : Tugwell P, Shea B, Wells G, Boers M, Simon L, Strand V, Brooks P, editors. Evidence Based Rheumatology. BMJ Books. London. 2003. p141-181.
  • Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. Eular evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis - report of a task force of the Eular Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006.
  • Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64(5):669-81.
  • Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55.
  • Pham T, van der Heijde D, Altman RD, Anderson JJ, Bellamy N, Hochberg M, et al. OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(5):389-99.
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